hubnutí ostrava, dietolog ostrava
Vytvoříme Vám jídelníček na míru, přesně podle Vašich potřeb a přání Informace o Vás
Jméno a příjmení
Bydliště :
Telefon :
Email :
Jak jste se o nás dozvěděli?
Základní informace
Pracovní doba (8 hod denně, noční atd...)
Profese (nemusí být konkrétní)
Váha
Výška
Věk
Zdravotní stav (do políčka napiště co Vás napadne jako první, žádný komentář není špatný, nebo chybný)
Jiné zdravotní problémy:
Jaké jste prodělal operace?
Jaké užíváte léky?
Jaké z těchto nemocí se vyskytují ve vaší rodině?
Absolvoval jste někdy sezení, nebo práci s terapeutem (psychoterapie, osobní rozvoj, rodinná terapie apod.)?
Stravovací návyky
Pečlivě napište, co obvykle jíte v určitou dobu
Snídaně:
Svačina:
Oběd:
Odpoledne:
Večeře:
Druhá večeře:
Noční chutě:
U televize:
Sobota a neděle (pokud jsou jiné):
Sladkosti - co, kolikrát týdně:
Příjem tekutin - kolik a čeho (vše kromě černého čaje a kávy):
Káva - kolik denně:
Alkohol - kolik, jaký:
Sladíte - co a kolik:
Kolikrát týdně uzeniny:
Kolikrát týdně smažené:
Kolikrát týdně zelenina:
Kolikrát týdně ovoce:
Na jaké potraviny máte alergii (ořechy, ovoce, mák, ...):
Kdo ve vaší domácnosti nakupuje:
Kdo většinou vaří:
Jak často se stravujete mimo domov (restaurace, jídelna):
Pohybová aktivita
V práci (během dne)
Volný čas
Aktivity během víkendu:
Jaké pohybové aktivitě se věnujete a jak často?
Jaký sport jste dělal/a v minulosti, kdy?
Jaký máte vztah ke sportu a pohybu obecně?
Cvičil/a jste někdy s osobním trenérem?
Který z těchto sportů jste někdy dělal/a, nebo děláte?
Kolik času chcete/můžete věnovat pohybové aktivitě?
Historie hubnutí a diety (vyplňujte pouze v případě redukce váhy)
Jakým způsobem jste v minulosti hubnul/la?
Jaký jste měl/la výsledek?
Kolik kg jste zhubnul/la?
Jak dlouho jste si tuto váhu udržel/la?
Jaký je současný motiv k hubnutí? Proč chcete teď zhubnout?
Kolik kg byste chtěl/la zhubnout?
Důvod přibrání
Jak dlouho jste přibíral/la tuto váhu?
Jak dlouho byste chtěl/la hubnout?
Platba osobního jídelníčku:
Vyberte jednu z variant zaplacení jídelníčkupřevodem na účet platba při převzetí , dobírka České Pošty
Číslo účtu: 123456789/5500, Variabolní symbol: vaše telefonní číslo např.: 777123456
Obchodní podmínky
Souhlasím s obchodními a dodacími podmínkami a se zasíláním obchodních sdělení na můj email.
Tento souhlas je vyžadován zákonem 480/2004 Sb.- zákon o některých službách informační společnosti.
Údaje nebudou poskytnuty žádné třetí straně a budou sloužit výhradně pro komunikaci mezi klientem a Stihli.cz
Komantář
Chcete nám o sobě ještě něco sdělit, nebo doplnit poznámku?
Zaručujeme všem návštěvníkům stránek www.stihli.cz ochranu jejich osobních údajů ve
smyslu zákona číslo 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Vaše osobní údaje nebudou
poskytnuty v jakékoli podobě třetí straně.
